周口市門診特定藥品基本政策
一、
什么是門診特定藥品
門診特藥是指醫(yī)保門診特定藥品，是經(jīng)過(guò)國(guó)家談判由河南省確定使用條件，經(jīng)申請(qǐng)登記后可在門診報(bào)銷的特定藥品，限醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的重特大疾病醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用。
二、
支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)
（一）納入門診特定藥品范圍。將2021年國(guó)家談判藥品康柏西普、地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑等63種原有藥品暫定為門診特定藥品，納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。
（二）調(diào)整我市重特大疾病相關(guān)藥品限定支付范圍。按照國(guó)家和我省調(diào)整部分談判藥品的限定支付范圍，相應(yīng)調(diào)整我市重特大疾病相關(guān)治療藥品限定支
付范圍。
三、
待遇水平
使用特藥限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付線。
屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類特定藥品的，參保人員需按我市規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用后，再由統(tǒng)籌基金支付。
職工統(tǒng)籌基金支付比例為在職職工85%、退休人員90%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%。
四、
就醫(yī)管理
（一）定點(diǎn)就醫(yī)。特藥實(shí)行定點(diǎn)管理，一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員可自愿選擇一家特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診。
（二）確定責(zé)任醫(yī)師。凡具有相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師及以上職稱、責(zé)任心強(qiáng)且有一定特藥臨床使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)所在特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推薦，報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，確定為責(zé)任醫(yī)師。
（三）申報(bào)備案。凡病情符合使用特藥的參保人員,攜帶本人確診病歷復(fù)印件(加蓋病歷復(fù)印章)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的3個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明及其他相關(guān)申報(bào)資料,到選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《周口市醫(yī)療保障門診特定藥品申請(qǐng)表》,由責(zé)任醫(yī)師填寫并簽署意見(jiàn)后,到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦(科)辦理申報(bào)備案手續(xù)。
異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期工作人員和異地長(zhǎng)期居住人員申請(qǐng)?zhí)厮幋鰰r(shí),應(yīng)按照上述流程,選擇一家參保地特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)備案手續(xù)。
（四）就醫(yī)流程。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員建立院內(nèi)門診病歷。參保人員取藥時(shí)應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦(科)領(lǐng)取本人門診病歷及《周口市醫(yī)療保障門診特定藥品領(lǐng)取登記表》,由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真核對(duì)有關(guān)材料,做到人、卡相符,在門診病歷中記錄病情,并根據(jù)適應(yīng)癥開(kāi)具處方(口服藥一次開(kāi)藥原則上為一個(gè)月用量)。參保人員取藥后將上述材料送還醫(yī)保辦(科)。原則上應(yīng)由參保人員本人自行就醫(yī)取藥,確因特殊原因無(wú)法自行取藥的,應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在申請(qǐng)表中
填寫一名代取藥人,代取藥人需在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦(科)備案后方可代為取藥。
（五）費(fèi)用結(jié)算。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由本人持社保卡或現(xiàn)金與特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和困難群眾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的，由特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬,每月匯總后向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。
